Nuevos Cánceres después del Trasplante: Qué Puede Hacer para Reducir el Riesgo

Transcripción de la Presentación.

(00:00) Introducción. [Nancy Cruz Sitner] Hola. Bienvenidos a la presentación de este Seminario. Vamos a presentar Nuevos Cánceres después del Trasplante: Que Puede Hacer para Reducir el Riesgo. Mi nombre es Nancy y yo voy a ser su moderadora en este seminario. Para mí es un placer introducir a la Dra. Alexandra Gómez Arteaga.

00:25) La Dra. Gómez-Arteaga es Profesora Asistente de Medicina en la División de Hematología y Medicina Oncológica del Weill Cornell Medicine/NewYork-Presbyterian Hospital y es miembro facultativo del Programa de Trasplante de Médula Ósea. Se especializa en el cuidado de pacientes con cáncer en la sangre y otros desórdenes. Su investigación se enfoca en los trasplantes por Leucemias Agudas y desórdenes mieloides, estrategias para la prevención de recaídas, manejo de recaídas de enfermedades post trasplante de células madre y complicaciones a largo plazo de los trasplantes. Demos entonces la bienvenida a la Dra. Gomez-Arteaga

(01:14) [Dra. Gómez-Arteaga] Muchísimas gracias por la introducción, Nancy, y muchísimas gracias a BMT InfoNet por invitarme a participar en este Simposio que creo que es uno de los simposios más importantes para nuestros pacientes cada año.

(01:31) Objetivos de la Presentación. Vamos a empezar con los objetivos de esta charla. El primero es entender cómo el trasplante puede predisponer a los pacientes a cánceres secundarios. El segundo es identificar los pacientes de riesgo para desarrollar cánceres secundarios, y el tercero es qué podemos hacer para disminuir el riesgo, tanto prevención, identificación temprana, y tratamiento.

(01:52) Esta charla la voy a dar por casos. Entonces, el primer caso: el paciente número uno es un paciente joven de 20 años que tiene una recaída de un linfoma agresivo. Es un paciente que a los 18 años le diagnosticaron linfoma. Tuvo tratamiento. Estuvo curado por dos años, pero lamentablemente volvió, y el paciente recayó a los 20 años con el linfoma. Le dieron más quimioterapia, le dieron radiación local en la cadera. Termina el tratamiento con un trasplante autólogo para prevenir el riesgo de que el linfoma vuelva, y está curado, en remisión completa. Pero ¿qué pasa? Dieciocho meses después le diagnosticamos una Leucemia Mieloide Aguda y, para mí, esto es un caso catastrófico.

(02:47) Sistema Hematopoyético: Cómo es la creación de las células de la sangre. ¿Qué pasó? Si vemos, les estoy mostrando cómo es el sistema hematopoyético, y cómo es la creación de las células de la sangre en la médula ósea. Nosotros sabemos que todas las células vienen de células progenitoras o células hematopoyéticas que son muy primitivas, y se pueden diferenciar, tanto a su mano izquierda, los componentes mieloides, que pueden ser los neutrófilos, por ejemplo, los soldaditos del sistema inmune, las células rojas o las plaquetas y, por el lado derecho, se desarrollan los linfocitos, que son los generales del sistema inmune, que son las células T, las células B, las células plasmáticas, las células que se llaman Natural Killers.

(03:31) El problema de este paciente radicaba en las células de los linfocitos B que están marcados con un cuadro. A estos linfocitos B le dieron quimioterapia la primera vez. Le volvieron a dar quimioterapia la segunda vez cuando recayó, y la segunda quimioterapia después de que recayó no fue suficiente. Le tuvimos que dar radiación local en la cadera.

(03:52) Después, para que este desorden del Linfocito B no volviera, le tuvimos que hacer un trasplante autólogo. ¿Cuál es el trasplante autólogo? Simplemente colectamos del paciente esas células progenitoras hematopoyéticas, las guardamos, y este paciente recibió condicionamiento con quimioterapia. Después recibe esas células hematopoyéticas, pero esas células hematopoyéticas estuvieron expuestas a todo el tratamiento que tuvo a los 18 años, a los 20 años y, lamentablemente, esas células hematopoyéticas tenían ya algún problema en su DNA que, en unos años después o, en este caso, 18 meses después hace una leucemia mieloide, o sea, una enfermedad que es del progenitor de las células mieloides.

(04:45) ¿Qué es un cáncer secundario al trasplante? Es un cáncer o es una malignidad que es diferente a la razón por la que se hizo un trasplante de células madre, ya sea autólogo o alogénico, y está relacionado al tratamiento. Es un cáncer que es diferente a la recaída del cáncer primario.

(05:05) ¿De qué depende el riesgo? Puede ser el tipo de trasplante. El riesgo es diferente si es un trasplante autólogo, usando las propias células madre, o si es un trasplante alogénico, usando células madre diferentes. Depende del tipo de enfermedad que llevó al paciente a tener un trasplante, el tratamiento anterior y las complicaciones.

(05:35) ¿Por qué hay cánceres secundarios? Ya vimos que las células madre o el cuerpo están expuestos a muchas toxinas o cosas que les hacemos porque queremos curar al paciente, pero tienen su propio riesgo. Están expuestos a quimioterapia, a irradiación, a la inmunosupresión o terapia antirrechazo, a las infecciones, y a inflamación crónica. Todos estos factores hacen que el paciente pueda tener un riesgo mayor a cánceres secundarios.

(06:11) ¿Cuáles son los tipos de cánceres principales? Cuando vemos qué tipos de cánceres secundarios hay, los dividimos más o menos en tres grandes grupos: el primero son cánceres secundarios que son de la sangre. Se llaman cánceres hematológicos. El segundo, son cánceres de tumores sólidos que pasan ya sea en la piel o en la tiroides.  Y el tercero, son enfermedades linfoproliferativas post trasplante que, por sus siglas en inglés, se llama PTLD, que es consecuencia de reactivación de virus en el paciente.

(06:50) Cánceres hematológicos. Vamos a empezar con cánceres hematológicos en la sangre. ¿Cuáles son los cánceres secundarios más comunes? El primero, como vimos en nuestro paciente, es una leucemia mieloide aguda asociada a la terapia, y síndrome mielodisplásico. Se llama leucemia mieloide asociada a la terapia porque, como su nombre lo indica, los cambios en estas células hematopoyéticas fueron relacionados al tratamiento que recibió el paciente antes.

(07:20) Esta leucemia mieloide aguda asociada a la terapia puede ser, por ejemplo, tanto quimioterapia, como recibió el paciente en este caso, trasplante autólogo, y su quimioterapia para el linfoma. Este término también lo usamos cuando es un cáncer, una leucemia mieloide aguda que simplemente se desarrolla por un cáncer, una terapia a otro tipo de cáncer que no era del hematológico o del trasplante.

(07:42) Este cáncer hematológico es mucho más común en pacientes que recibieron trasplante autólogo, de sus propias células, y no trasplante alogénico. ¿Por qué? Porque como vimos con este caso, esas células madre que guardamos y le volvimos a dar al paciente con su trasplante autólogo, ya había estado expuesta a muchos factores de riesgo como la quimioterapia que recibe el paciente y la radiación.

(08:11) Cuáles son los pacientes que tienen generalmente trasplantes autólogos? Son los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin, y los pacientes con mieloma. Y ya vimos que son secundarios a quimioterapia y radiación que afectan a las células madre.

(08:29) Cánceres hematológicos “Sangre” en pacientes que recibieron trasplante autólogo. ¿Cuál es el riesgo entonces? Hay un estudio de 612 pacientes que recibieron un trasplante autólogo por linfoma y de estos, 22 pacientes desarrollaron leucemia mieloide aguda asociado a la terapia del trasplante y del linfoma y síndrome mielodisplásico secundario.

(08:54) Probabilidad acumulada de desarrollar un cáncer hematológico secundario. No podemos decir que solamente 22 pacientes de 612, porque no sabemos cuántos pacientes estaban vivos sin recaída y que estaban en riesgo. Entonces esto se clasifica en una probabilidad acumulada de desarrollar un cáncer secundario a los 6 años, es más o menos del 8% de los pacientes que están vivos sin recaída.

(09:16) ¿Cuál es la prevención? Pues en los últimos años nuestros colegas de trasplante hemos hecho muchos cambios en cómo hacemos la quimioterapia y cómo hacemos el tratamiento de condicionamiento para el cáncer, para los trasplantes autólogos. Hemos dejado de usar muchas quimioterapias que eran muy tóxicas para ciertos cánceres, y ahora, con nuevos desarrollos de investigación, hemos cambiado la quimioterapia para que haya menos efecto en las células madre.

(09:48) También hay nuevos estudios que están evaluando si deberíamos estar mirando, antes de hacer un trasplante autólogo, si hay mutaciones ya en las células hematopoyéticas progenitoras, las células madre del paciente, antes de usarlas para un trasplante autólogo. Esto todavía está en investigación, pero estoy segura de que en los próximos años vamos a tener mejores formas de identificar cuáles son los pacientes que están en riesgo.

(10:14) Si hablamos ahora de los pacientes que desarrollan un cáncer en la sangre después de un trasplante alogénico, el riesgo es mucho menor, es menos del 0.02 por ciento. Hay un estudio lindo de mis colegas de pediatría que hicieron un estudio evaluando 6028 pacientes por muchos años y vieron cuántos pacientes desarrollaron cánceres hematológicos después de un trasplante alogénico por enfermedades no malignas, es decir, estos pacientes nunca tuvieron ningún tipo de quimioterapia antes del trasplante alogénico.

(10:53) Es decir, el cáncer secundario puede ser desarrollado por el trasplante alogénico, o por la enfermedad que tenían. Si hay un problema, por ejemplo, de inmunodeficiencia, algunos pacientes pueden tener mayor riesgo de tener cánceres.

(11:06) En este estudio, 71 pacientes desarrollaron cánceres secundarios. De esos, el 19 por ciento eran hematológicos, pero el riesgo realmente, solo de más de 6000 pacientes, es menos del 0.3 por ciento.

(11:22) Qué pasó con este paciente que vimos? Este paciente de 20 años que recayó, tuvo trasplante autólogo y quedó en remisión, pero lamentablemente tuvo un nuevo cáncer secundario al tratamiento, con una leucemia mieloide aguda. Este paciente recibió tratamiento para la leucemia y recibió en este caso un trasplante alogénico, es decir, usando las células de su hermano, para que esas células de su hermano ayudaran a prevenir que la leucemia volviera. Este paciente lleva 6 años en remisión completa.

(12:04) Para un paciente como este, lo más importante después de tanto tratamiento, es que tenga un plan de supervivencia muy bien establecido. Los invito a que vean la charla de cómo cuidar la salud después del trasplante.

(12:25) Caso de paciente 2. Con esto vamos a cambiar al caso de paciente número dos, donde vamos a ver otro tipo de cáncer secundario. Este es un paciente que a los 40 años le diagnosticaron otro tipo de leucemia, una leucemia linfoblástica aguda. Tuvo un trasplante alogénico usando un donante, con radiación para el condicionamiento.

(12:48) El problema de las leucemias linfoblásticas es que, generalmente, pueden ir a sitios donde no llega la quimioterapia y, lamentablemente, necesitamos usar mucha más radiación. El problema de este paciente es que desarrolló enfermedad injerto contra huésped crónica y ha estado en remisión completa desde hace 10 años, pero está lidiando con su enfermedad injerto contra huésped crónica. Durante este periodo, le han diagnosticado dos cánceres en la piel de carcinoma in situ, pero a los 50 años tiene un nuevo cáncer en la tiroides.

(13:25) Cánceres sólidos secundarios. Cuando vemos cuáles son los cánceres sólidos secundarios, hay un estudio que hicieron entre el Centro Internacional de Investigación en Trasplante, se llama CIBMTR, y el hospital Fred Hutch en Seattle, donde evaluaron casi veintinueve mil pacientes (28874 pacientes) en los últimos 40 años y miraron cuál era la incidencia de cáncer secundario. La incidencia cumulativa a los 20 años es 3.3 por ciento.

(14:01) El problema, y quiero que miremos en las gráficas, es que no para el riesgo. A medida que pasan los años, los pacientes así estén curados diez, quince años, tenemos que estar súper pendientes de tener un plan de supervivencia, de sobrevida, porque tenemos que estar buscando que no vayan a desarrollar cánceres secundarios.

(14:24) Cuáles son los cánceres sólidos secundarios más comunes? Depende de la quimioterapia pero, por ejemplo, si hay radiación, están los cánceres de seno, los cánceres de tiroides, cánceres del sistema nervioso central, sarcoma, melanoma. Los cánceres asociados a la enfermedad injerto contra huésped están muchos asociados a la enfermedad injerto contra huésped en la piel, una inflamación crónica en la piel, carcinoma de células escamosas, que puede ser cinco veces más común en pacientes con enfermedad de injerto contra huésped crónica en la piel.

(15:08) Cánceres sólidos para niños que recibieron trasplante alogénico por enfermedades no malignas. Cuál es el riesgo para niños que no habían tenido ningún tipo de quimioterapia y recibieron trasplante alogénico por una enfermedad no maligna? En este corte de pacientes, de más de 6000 pacientes que ya hemos visto, 71 pacientes desarrollaron cánceres secundarios. Cincuenta y dos pacientes, los más comunes, fueron de la piel, orofaringe y otros tumores sólidos.

(15:38) Prevención de cánceres secundarios. ¿Cómo hacemos para prevenir los cánceres secundarios sólidos? Origen Oral. A nuestros pacientes les pedimos que tengan un plan de cuidado. Es decir, queremos que tengan limpieza de la boca cada 6 meses y de los dientes, porque el dentista puede mirar que no haya problemas en la boca, en el epitelio. Obviamente, les pedimos a los pacientes que no sigan fumando, o que no vayan a fumar después del trasplante, porque no queremos aumentar el riesgo. Les pedimos a los pacientes que se vacunen contra el virus del papiloma humano porque puede ayudar a disminuir el riesgo para los cánceres en la boca.

(16:20) Origen en el pulmón. Les pedimos a los pacientes, depende de su riesgo, que tengan una radiografía o imágenes de TAC, si tienen factores de riesgo asociados. Por ejemplo, si el paciente tuvo un trasplante, pero encima es fumador, o ha estado expuesto a familiares que fuman o, a veces, les tenemos que hacer TAC anual para prevenir.

(16:47) Origen en el seno. Las mujeres jóvenes que tuvieron radiación tienen más riesgo de tener cáncer de mama. Sin embargo, a todos los pacientes les pedimos que tengan examen físico anual. Por encima de 40 años, las recomendaciones son mamografía y examen anual que son las recomendaciones generales. Obviamente, si hay pacientes que tuvieron un linfoma y tuvieron radiación en el tórax, les pedimos que tengan un tamizaje más eficiente que es con mamografía y resonancia, si tienen menos de 40 años, porque el tejido de las mamas e más denso.

(17:31) Origen esofágico. Para el cáncer esofágico solamente estamos pendientes de los síntomas, porque se puede diagnosticar tempranamente con endoscopia.

(17:38) Origen colorrectal. El cáncer colorrectal pedimos que los pacientes se hagan la colonoscopia o el tamizaje según sus factores de riesgo, pero puede empezar a los 45 años o, dependiendo si hay familiares con cáncer de colon.

(17:54) Origen cervical. Para el cáncer cervical en las mujeres, aparte de vacunarse contra el VPH, pedimos que se hagan su Pap Smear cada año.

(18:05) Caso de paciente 3. Con esto vamos a empezar el último caso, que es el caso del paciente número tres, que es un paciente de 65 años con enfermedad mielodisplásica de alto riesgo. Y este presente por la enfermedad mielodisplásica que significa que sus precursores mieloides tenían mutaciones y se cambiaron. Le hicimos un trasplante alogénico con células de donante. El problema de este paciente es que tuvo enfermedad de injerto contra huésped crónica, con esteroides por muchos meses.

(18:39) Durante este periodo tuvo una reactivación del virus de Epstein-Barr (mononucleosis) y por esta reactivación del virus de Epstein-Barr, sus linfocitos se cambiaron y ahora creó un linfoma asociado al virus de Epstein-Barr, que lo denominamos enfermedad linfoproliferativa postrasplante.

(19:00) Qué pasó con este paciente? Si volvemos a nuestro sistema hematopoyético, a este paciente le hicimos un trasplante de células de donante porque sus progenitores estaban con mutaciones por el síndrome mielodisplásico. Después de los primeros días, a este paciente le diagnosticamos enfermedad de injerto contra huésped, es decir, los linfocitos T del donante que están reemplazando su sistema hematopoyético están diciendo que no están en el cuerpo que es, y están rechazando el paciente.

(19:36) Después de eso empezamos a darle tratamiento contra la enfermedad de injerto contra huésped con esteroides e inmunosupresión, pero el problema es que con esta terapia queremos bajar los linfocitos que son reactivos para el nuevo cuerpo. Es decir, no queremos que estos linfocitos estén autorreactivos contra el nuevo huésped, pero al mismo tiempo, esta terapia simplemente hace que todos los linfocitos de defensa se bajen también. Nuestros linfocitos T son muy importantes para evitar que los virus que tenemos en el cuerpo se reactiven.

(20:13) Nosotros vivimos con muchísimos virus, muchos más virus que bacterias y tenemos más bacterias que células humanas. Es decir, la cantidad de virus que tiene el organismo es muy grande. Pero este virus del Epstein-Barr vive en los linfocitos B y el problema es que si quitamos con la terapia del injerto contra huésped los linfocitos T, los virus de Epstein-Barr que están viviendo en los linfocitos B se reactivan y por reactivarse, cambian los linfocitos T y crean este linfoma asociado al virus.

(20:50) Sabemos que la mayoría de las personas viven con una infección del virus latente en las células B. Está bajo control de las células T. La enfermedad linfoproliferativa postrasplante está asociada a no tener células T buenas que controlen a las células B infectadas por el virus de Epstein-Barr.

(21:11) Factores de riesgo. Los factores de riesgo que tenemos son la inmunosupresión o el condicionamiento, que le quitan a las células de donante los linfocitos T. También depende el riesgo si el paciente ha estado expuesto al virus de Epstein-Barr antes del trasplante, y si el donante ha estado expuesto al Epstein-Barr antes de donar células.

(21:38) Prevención y tratamiento. Cómo lo prevenimos o cómo lo tratamos? Ahora tenemos mejores formas de detectarlo temprano. Lo que hacemos con todos nuestros pacientes después un trasplante alogénico es que estamos chequeando dos veces a la semana inicialmente, o una vez a la semana, o cada vez que el paciente venga a la clínica, cuáles son los niveles de Epstein-Barr en el cuerpo. Lo podemos detectar muy tempranamente cuando se empieza a reproducir.

(22:06) Si lo empezamos a ver, tenemos formas de tratarlo que es quitando donde viven, que son los lipocitos B. Les damos Rituximab y podemos evitar que hagan el linfoma por el virus, la enfermedad proliferativa postrasplante por el virus.

(22:26) Entonces, cómo hacemos? Uno, es la detección temprana antes de que haya enfermedad. Dos, dar Rituximab si ya hay detección o si ya hay enfermedad. Tres, si el Epstein-Barr se está reactivando, podemos reducir la inmunosupresión para que haya más efecto en los linfocitos T contra el virus. Si hay casos resistentes, ahora tenemos unos linfocitos T que se pueden dirigir específicamente a este virus. Es decir, en vez de darle al paciente un tratamiento, le damos al paciente unos linfocitos T que ya están predispuestos a atacar el virus del Epstein-Barr.

(23:08) Riesgo de cánceres secundarios. Con estos tres pacientes vamos a simplemente hacer un resumen y es que existen lamentablemente riesgos después de cualquier trasplante autólogo o alogénico. Creo que este tema es uno de los que más odiamos los doctores que trabajamos en trasplante, porque lo que menos queremos es que nuestros pacientes tengan problemas asociados al tratamiento, pero existen, y lo que podemos hacer es prevención.

(23:37) La enfermedad linfoproliferativa postrasplante es una enfermedad por la inmunosupresión y se ve en los primeros meses post trasplante. La enfermedad de cánceres hematológicos secundarios, tanto leucemia o enfermedad mielodisplásica, son problemas por la exposición a quimioterapia y radiación y así se ven durante los primeros años y unos años después del trasplante, pero después se estabiliza.

(24:05) Lamentablemente, el tercer riesgo son los tumores sólidos como el cáncer de la piel, sin importar cuántos años el paciente lleve después del trasplante. El riesgo sigue y por eso es superimportante seguir con la prevención y tener un plan de supervivencia.

(24:23) Recursos en español. Con esto quiero invitarlos a que vean y tengan ciertos recursos. Sabemos que la biblioteca de BMT InfoNet tiene todos los recursos de todas las charlas que están viendo en este Simposio y en otros simposios en su red. Los invito a que vean la charla de cómo cuidar su salud post trasplante, que es una de las charlas más lindas para prevenir. También existen guías de trasplante para los pacientes sobre cómo cuidar su salud después. Creo que es una responsabilidad no solamente del grupo médico, sino también del paciente saber que después de tener un trasplante tenemos que tener el mejor estado físico para prevenir que haya otras complicaciones. Y por último, quiero abrir este seminario para preguntas. Muchas gracias.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(25:21) [Nancy Cruz Sitner]  Muchísimas gracias, Dra. Gomez-Arteaga, por esta excelente presentación. Ahora abrimos la plataforma para la sesión de preguntas y respuestas.

La primera pregunta: Si recibió un trasplante autólogo y un trasplante con células de un donante (trasplante alogénico), ¿eso aumenta su riesgo de sufrir un segundo cáncer, en comparación con si recibió un solo trasplante?

(25:58) [Dra. Gomez-Arteaga] Una gran pregunta y es muy similar al primer caso que vimos que es nuestro paciente de 20 años que inicialmente recibió un trasplante autólogo y después recibió un trasplante alogénico. Ese paciente ya no tiene tanto riesgo otra vez de tener otro cáncer hematológico, a menos que sea recaída de su propia enfermedad. Entonces, no creo que este paciente vuelva a tener otro otro tipo de leucemia sino que, si vuelve a caer, es por la leucemia que ya tenía.

(26:30) Pero el problema es que sí tiene más riesgo porque es un riesgo acumulado de cánceres secundarios sólidos. Entonces toda la terapia que recibió para el trasplante autólogo y el trasplante alogénico de donante aumenta el riesgo de tener cánceres, por ejemplo, en la piel u otros órganos, porque simplemente sus células del cuerpo han estado expuestos a más agentes tóxicos que pueden desarrollar cánceres en el futuro.

(27:02) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias. La siguiente pregunta: ¿Tomar medicamentos para la EICH aumenta el riesgo de un segundo cáncer?

 (27:15) [Dra. Gomez-Arteaga] Es una gran pregunta. La enfermedad injerto contra huésped es un arma de doble filo. Por una parte, necesitamos dar terapia para evitar que esos linfocitos T que vimos que están atacando al cuerpo, sigan atacando al cuerpo pero, por darle terapia contra contra la auto reactivación de sus linfocitos T disminuimos el valor que los linfocitos T tienen para prevenir cánceres secundarios.

(27:47) Es decir, si los linfocitos T no están activos, no pueden detectar que una célula cancerígena se formó en otro órgano y no lo pueden atacar. Por eso es que el riesgo aumenta un poquito más en los pacientes que tienen enfermedad de injerto contra huésped.

(28:03) Vimos el caso especial del segundo paciente que sí tiene enfermedad injerto contra huésped, por ejemplo en la piel. No es solamente el hecho que estamos dando terapia para la enfermedad injerto contra huésped, pero también la piel ha tenido inflamación crónica. Esa inflamación crónica puede aumentar el riesgo de cánceres secundarios directamente en la piel.

(28:28)  [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Esta es la siguiente pregunta: ¿Con qué frecuencia debo hacerme exámenes de piel para detectar cáncer?

(28:43) [Dra. Gomez-Arteaga] Esta pregunta es super importante. Es un plan de cuidado después de trasplante. A todos mis pacientes yo les digo “ya están curados; salimos de todas estas complicaciones”, pero ahora necesitamos estar súper pendientes de que no van a haber complicaciones en el futuro.

(29:04) Una de las cosas más importantes de seguir es la evaluación por dermatología, para hacer un examen extensivo de piel, por lo menos dos veces al año o, depende de los factores de riesgo, por lo menos anualmente. El dermatólogo, según lo que vea, va a decir si necesita ver más al paciente, pero por lo menos, una vez al año.

(29:28) Igualmente nuestros pacientes tienen que tener un cuidado preventivo de la piel. Es decir, a mis pacientes no les puedo decir que por favor se vayan a solear en el verano y tengan 10 horas de sol para tener un color lindo en la piel. Lamentablemente, por haber tenido un trasplante, por haber tenido toda la exposición que tuvieron, debemos evitar que tengan otros problemas. Entonces, los evitamos diciéndoles que por favor usen protector solar todos los días, que usen ropa contra el sol si van a estar expuestos al sol y que estén muy pendientes de sus exámenes anuales.

(30:14)  [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias por esa respuesta, Doctora. La siguiente pregunta: Tengo exceso de hierro en las transfusiones de sangre del hígado y me han tratado con flebotomías. ¿Tengo un mayor riesgo de cáncer de hígado por eso?

(30:37) [Dra. Gomez-Arteaga] Esa es una pregunta excelente. Una de las complicaciones más grandes después del trasplante por enfermedades hematológicas es la sobrecarga de hierro. La sobrecarga de hierro si no se trata adecuadamente con flebotomía, puede tener un riesgo de que el hígado desarrolle cirrosis. Si el hígado desarrolla cirrosis, hay un cáncer, hay un riesgo aumentado que haya un cáncer del hígado asociado a la cirrosis. Pero si el paciente está siendo tratado con flebotomía se puede disminuir el riesgo.

(31:25) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias. La siguiente pregunta: ¿Existe alguna diferencia en cómo los pacientes trasplantados responden al tratamiento si padecen un segundo cáncer, en comparación con la población general?

(31:42) [Dra. Gomez-Arteaga] Excelente pregunta. Depende de lo que esté pasando con el paciente. Entonces si el cáncer secundario es hematológico y el paciente ya está en remisión, por ejemplo el caso número uno (les voy a poner en las diapositivas otra vez), el paciente del caso número uno, que es un paciente que tuvo una leucemia mieloide aguda al cáncer primario y este problema de este paciente es que la leucemia, cuando viene después de tratamiento, puede ser un poquito más resistente a la quimioterapia.

(32:24) Entonces un paciente con un cáncer secundario hematológico el pronóstico es un poquito peor para el paciente porque la leucemia o la enfermedad mielodisplásica o el cáncer hematológico ha adquirido mutaciones que van a permitir que no responda muy bien a la quimioterapia.

(32:46) Para los pacientes que no tuvieron un cáncer hematológico secundario y no son pacientes, por ejemplo, con tumores sólidos, estamos viendo en estos cánceres de tumores sólidos que les estoy mostrando acá en la diapositiva, depende de qué más está pasando en el tratamiento. Si el tumor sólido se desarrolla porque el paciente está con enfermedad de injerto contra huésped crónica, y tiene mucha inmunosupresión, todavía el tratamiento se puede ver afectado porque su sistema inmune no ayuda tampoco a matar el cáncer.

(33:23) Pero si el cáncer simplemente ocurrió por el hecho de haber tenido un trasplante hace muchos años y no tiene enfermedades, no tiene otras cosas, pues la respuesta al tratamiento puede ser igual como un trasplante, como un cáncer sólido nuevo. Pero todavía no tenemos información de cómo responde para cada tipo de cáncer.

(33:50) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias. La siguiente pregunta: ¿Cuánta radiación aumenta el riesgo de sufrir un nuevo cáncer?

(34:00) [Dra. Gomez-Arteaga] No sabemos. Solo sabemos que cuanta más radiación, más riesgo. Hay pacientes que tienen condicionamiento con radiación a bajas dosis y existe el riesgo de cáncer secundario, pero no es igual que radiaciones a muy altas dosis que se necesitan para ciertos tipos de cáncer como la leucemia linfoblástica aguda.

(34:23) También existe como el concepto de que tanta radiación acumulada. Entonces depende si ya le habían dado al paciente radiación y después vuelve. Estamos tratando de hacer menos agresiva la radiación. Es decir, hay nuevas investigaciones que están tratando de hacer más reducción del campo donde se irradia. Es decir, podemos irradiar solo el sistema linfoide sin irradiar el resto de los órganos para que disminuya el riesgo, pero todavía es una forma de tratar el cáncer que necesita ser mejorada para evitar el riesgo de cáncer secundario.

(35:08) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. La siguiente pregunta: ¿Qué pasa con la terapia de células CAR T? ¿Tengo que preocuparme por otro cáncer después del CAR T?

(35:24) [Dra. Gomez-Arteaga] Todavía estamos investigando un poquito más cuál es el riesgo en la población general. Los pacientes con células CAR T tienen un riesgo inherente que simplemente han tenido mucha quimioterapia. Entonces los células CAR T generalmente están aprobadas para pacientes que tienen un cáncer resistente a terapia, es decir, tienen una exposición acumulada de quimioterapia.

(35:52) También existe la terapia de CAR T como tal. Van Igualmente a tener que dar más quimioterapia para hacer espacio para que las células CAR T puedan crecer. Entonces esta exposición hace, como el trasplante autólogo, que el riesgo de cánceres hematológicos sigue ahí. Entonces sabemos que sí existe riesgo de cánceres secundarios después de una terapia de CAR T.

(36:24) Hay un cáncer específico para CAR T que hasta ahorita estamos empezando a desarrollar un poquito más. Puede que haya ciertos tipos de cánceres específicos de la sangre por las células T. La respuesta está todavía en investigación, pero sí se han visto casos que por tener células T dirigidas al CAR T se puede hacer un cáncer secundario, pero no es suficientemente alto y la FDA ha recomendado que todavía no podemos decir que el riesgo está completamente asociado. Entonces estamos haciendo mucha más investigación para esto

(37:01) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. La siguiente pregunta: ¿Es mayor el riesgo de cáncer de mama en los hombres después del trasplante?

(37:14) [Dra. Gomez-Arteaga] El riesgo de cáncer de mama en los hombres, en general, es mínimo, pero no es cero. No conozco ningún estudio que diga que hay mayor incidencia de cáncer de seno en hombres por trasplantes. Pero creo que es porque el riesgo es tan bajito que no tenemos estudios realmente de cómo mirarlo. Pero podría ser, a menos que tenga exposiciones que sean radiación en el tórax, por linfomas anteriores que podría de pronto hacer mayor el riesgo, pero igual el riesgo es muy bajo.

(37:54) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias. La siguiente pregunta:  ¿En qué medida el cáncer en otros miembros de la familia aumenta mi riesgo de padecer un cáncer secundario?

(38:06) [Dra. Gomez-Arteaga] Creo que es una gran pregunta porque al final de cuentas, ¿por qué pasan los cánceres? Uno es, nuestros genes, y lo otro, las exposiciones, y lo otro no sabemos todavía, pero viene de algo. Realmente no sé. Puede ser que la mayoría de los cánceres simplemente pasan porque pasan. Nosotros creamos muchas células malignas todos los días, y nuestro sistema inmune simplemente las mata. Pero no sabemos. Esa es la respuesta.

(38:44) Al final de cuentas, no estamos seguros, pero si llega a haber un mecanismo que si ya tenemos, por ejemplo, si un paciente con cánceres en la familia, digamos tiene cáncer de colon muy común en la familia, y aunque no encontremos un gen que esté ya establecido en el familiar de cáncer de colon, sabemos que los pacientes que tienen familiares con cáncer de colon están un poquito en mayor riesgo. Si tenemos ese riesgo y le aumentamos a este paciente que tiene más terapia para otras cosas, ¿estamos seguros que puede aumentar aún más ese riesgo que la población que simplemente tiene familiares con cáncer?

(39:34) No estamos completamente seguros, pero podríamos decir que probablemente el riesgo está ahí y simplemente se puede acumular con las diferentes exposiciones.

(39:49) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. Hablando también de cáncer del colon, la siguiente pregunta dice: ¿Se puede utilizar Cologuard para una colonoscopia?

(39:59) [Dra. Gomez-Arteaga] Esas son preguntas que toca discutir muy bien con los pacientes y con su doctor primario que esté haciendo el seguimiento, o su grupo de trasplante. El Cologuard es una buena forma, si se hace correctamente. Entonces el problema de los pacientes es que muchos no lo hacen correctamente. El Cologuard está indicado si se hace el estudio al tiempo propuesto para hacer el seguimiento. Pero si se hace solamente un Cologuard y nunca más se volvieron a hacer ninguna prueba, realmente se perdió la oportunidad de detectar un cáncer secundario en el colon temprano. Si lo hacen de acuerdo a las recomendaciones médicas, es una forma para diagnosticar cáncer de colon que está aprobada en nuestras guías, y lo más importante es que haya seguimiento.

(40:54) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. La última pregunta: ¿Puede hablar sobre el riesgo de síndrome mielodisplásico (SMD) después de la terapia con células CAR T?

(41:07) [Dra. Gomez-Arteaga] Creo que esa es una pregunta muy parecida a lo que dijimos de células CAR T, los predisponentes hematológicos. Creo que a veces los pacientes no pueden diferenciar muy bien el síndrome mielodisplásico. Voy a ponerles esto acá. ¿Que es un síndrome mielodisplásico o que es una leucemia mieloide aguda? Es simplemente que tenemos mutaciones en este progenitor mieloide que se va a desarrollar a los mieloblastos, que está como un morado más clarito ahí.

(41:44) De acuerdo a qué tantos mieloblastos están mutados y están dañados, lo llamamos síndrome mielodisplásico porque puede afectar todas las células, pero todavía no hay suficientes lazos que lo llamamos leucemia mieloide aguda. Entonces es como una progresión. Y sí hay pacientes que simplemente desarrollan leucemia porque ya los mieloblastos simplemente se dañan. Pero hay pacientes que simplemente pueden estar en la terapia acumulada, un síndrome mielodisplásico, es decir, estos mieloblastos están un poquito dañados y se están ya alterando, y puede progresar a una leucemia mieloide aguda, y todo asociado a la exposición que tuvieron. Obviamente hay terapia.

Cierre

(42:39) [Nancy Cruz Sitner] Muchísimas gracias, Doctora. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer a la Dra. Gomez Arteaga por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Por favor, contáctese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera.