Como Proteger su Corazón después del Trasplante y la Terapia de Células CAR T

Transcripción de la Presentación

(00:00) Introducción. [Julia Pan] Bienvenidos al taller Cómo proteger su corazón después del trasplante y la terapia de células CAR T. Mi nombre es Julia Pan y yo seré su moderadora en este taller. Es un placer presentarles a nuestra oradora de hoy, la Dra. Gabriela Sánchez-Pettito.

(00:21) La doctora Gabriela Sánchez-Pettito es Profesora Adjunta de Medicina en el Departamento de Trasplante de Sangre y Médula y Terapia Celular del Centro Oncológico Integral de la Universidad Estatal de Ohio. La investigación de la Dra. Sánchez Petitto se centra en cómo la salud cardiovascular afecta los resultados a largo plazo de los pacientes con cáncer de sangre. Por favor, demos la bienvenida a la Dra. Sánchez Petitto.

(00:58) [Dra. Sánchez-Pettito] Muchísimas gracias, Julia, por invitarme y permitirme ser parte de esta experiencia y gracias por la presentación. Y de verdad que es un honor para mí hablar con las personas interesadas y nuestros pacientes sobre cómo prevenir complicaciones cardíacas relacionadas con estas terapias.

(01:20) Lo primero que quiero decir es que creo que este cuadro demuestra perfectamente lo que un sobreviviente es y, cómo el autor Frank Herbert dijo, la supervivencia es la capacidad de nadar en aguas extrañas. Y lo importante es que cada sobreviviente es una persona que sobrevive y conserva la vida, a pesar de percances, contratiempos, accidentes, y muchos de los oyentes, el cáncer también. Así que es un honor para mí hablar con ustedes.

(01:50) Sobreviviendo el trasplante de células madre y la terapia de células CAR T. Es importante hablar de las complicaciones cardíacas, porque el corazón es uno de los órganos más importantes del cuerpo que provee la irrigación a muchos, a todos los órganos del cuerpo, incluyendo el corazón y otros órganos importantes, lo cual demuestra la importancia de este órgano. Y debemos saber cómo protegerlo y cómo determinar si hay algún tipo de alteración en este órgano importante.

(02:24) Sobreviviendo el trasplante de células madre. Como probablemente hayan oído en otras presentaciones, el trasplante de células hematopoyéticas es un tratamiento potencialmente curativo para muchísimos cánceres, incluyendo leucemias, linfomas, y para controlar enfermedades como el mieloma.

(02:41) El avance de la terapia de células hematopoyéticas ha llevado a una mejora del 10% de la sobrevivencia desde los años ‘80 y esto ha resultado en un número mayor a 200,000 sobrevivientes de trasplantes vivos en los Estados Unidos actualmente. Sin embargo, la sobrevida de los pacientes que pasan por el trasplante hematopoyético, las tasas de mortalidad son todavía elevadas comparadas con la población general. Las complicaciones y el desarrollo de enfermedades cardiovasculares es también más elevado que en la población general.

(03:19) Estas complicaciones cardiovasculares incluyen la miocardiopatía o inflamación, alteración del músculo del corazón, arritmia, que son básicamente irregularidades de las contracciones del corazón, hipertensión arterial o pulmonar, derrame pericárdico (hablaremos de esto más en las próximas láminas), entre muchas otras complicaciones que pueden ocurrir.

(03:48) ¿Por qué ocurren estas complicaciones? Debemos entender que muchas de estas complicaciones se desarrollan a partir de las terapias que usamos como parte del condicionamiento de quimioterapia o de profilaxis para prevenir la enfermedad de injerto contra huésped, pero también otras complicaciones ocurren a través de eventos que pueden ocurrir a través del trasplante.

(04:15) Complicaciones que pueden ocurrir con el TCH. Vamos a hablar primero de las terapias, por ejemplo, la irradiación corporal total que se utiliza en muchas terapias como parte del condicionamiento antes del trasplante alogénico, por ejemplo. Puede producir una incidencia elevada de pericarditis, que es la inflamación del saco del corazón, e insuficiencia cardíaca congestiva, que significa un debilitamiento del músculo cardíaco.

(04:44) El tacrolimus es una medicación que utilizamos muchísimo luego del trasplante alogénico de células madre para prevenir la enfermedad del injerto contra el huésped. Sin embargo, esta medicina -aunque muy requerida- puede tener efectos secundarios, incluyendo la elevación de la presión arterial. No es infrecuente que tengamos que poner a nuestros pacientes en una medicina para controlar la presión, al menos por el tiempo en que ellos estén tomando el tacrolimus que puede variar pero, por lo general, son varios meses luego del trasplante.

(05:17) La ciclofosfamida es bien reconocida. La utilizamos actualmente como parte del condicionamiento de quimioterapia antes de la infusión de las células madre, o como parte de la profilaxis de la enfermedad del injerto contra el huésped, particularmente cuando hablamos de trasplantes haploidénticos. Sin embargo, la ciclofosfamida ha sido relacionada con enfermedad del pericardio, pericarditis, e insuficiencia cardíaca congestiva.

(05:47) La carmustina es una quimioterapia que utilizamos para el trasplante autólogo, particularmente para pacientes con linfoma, y ha estado relacionada con la isquemia miocárdica, que básicamente es una disminución del riego sanguíneo al corazón.

(06:08) El melfalán es una quimioterapia que utilizamos muy frecuentemente a altas dosis como parte del tratamiento autólogo del del mieloma múltiple, pero también se puede utilizar para el trasplante alogénico, tanto para linfoma como leucemias. Sin embargo, esta medicación puede producir arritmias, particularmente una arritmia llamada fibrilación auricular, y también puede producir insuficiencia cardíaca congestiva.

 (06:37) Utilizamos un crioprotector llamado Dimetilsulfóxido que acompaña las células que tenemos criopreservadas y esta droga puede causar el enlentecimiento de la frecuencia cardíaca, lo que llamamos bradicardia, o incluso hasta paro cardíaco, cuando es en dosis elevadas.

(07:00) Por último, el Alemtuzumab que algunas instituciones la utilizan como parte de la prevención de la enfermedad de injerto contra huésped, ha sido asociado con el desarrollo de insuficiencia cardíaca, arritmia y taquicardia, o frecuencia cardíaca rápida.

(07:17) Complicaciones cardiovasculares asociadas al trasplante y CAR T. Aparte de esto, el trasplante y la terapia de CAR T puede producir complicaciones, que a la vez pueden conducir a complicaciones cardiovasculares. Específicamente, la enfermedad de injerto contra huésped ha estado relacionada con el desarrollo de arritmias, enlentecimiento de la frecuencia cardíaca, derrame pericárdico y, en el largo término, el desarrollo de la enfermedad coronaria del corazón.

(07:49) También hay otra condición llamada microangiopatía trombótica, complicación del trasplante, que ocurre donde hay una destrucción específica de las plaquetas, pero también el individuo está en riesgo de formar ciertos coágulos de sangre, y esto puede predisponer a los pacientes a tener presión arterial alta y derrame pericárdico.

(08:12) Por otra parte, aquellos pacientes que desarrollan sepsis, infecciones ya sean bacterianas, fúngicas, debido a la supresión del sistema inmune, pueden desarrollar depresión sistólica o diastólica del corazón. Es decir que el músculo del corazón no funciona adecuadamente, así como taquiarritmia en el cual los pacientes pueden manifestar palpitaciones, etcétera.

(08:37) La enfermedad venooclusiva hepática que resulta como parte del condicionamiento de quimioterapia, entre otras cosas desarrolla inflamación a nivel del hígado. Y estos pacientes tienden a tener una sobrecarga de líquidos que puede conducir a una insuficiencia cardíaca descompensada en el paciente.

(08:58) En cuanto al tratamiento de células CAR T, hay una condición o complicación muy específica llamada síndrome de liberación de citocinas, la cual puede estar asociada con una baja de la presión arterial, arritmia, insuficiencia cardíaca, y vamos a hablar de esto más en las láminas que vienen a continuación.

(09:21) Factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares luego del trasplante. Hubo un estudio de Armenian en donde ellos evaluaron ciertos factores de riesgo que determinan, o nos ayudan a determinar, si los pacientes pueden desarrollar enfermedad cardiovascular luego.

(09:36) Estos factores de riesgo incluyen edad avanzada (60 o más), si los pacientes recibieron antraciclina antes del trasplante (la antraciclina es una quimioterapia muy usada para el tratamiento de linfoma y leucemia), medicinas como la doxorubicina o daunorubicina (esos son antraciclinas),  y también si los pacientes tienen hipertensión, diabetes, o si consumieron cigarrillos antes del trasplante, son factores de riesgo, así como los pacientes que recibieron radioterapia directa al pecho o al tórax, todos son factores de riesgo para eventualmente desarrollar enfermedad cardiovascular.

(10:18) En este estudio ellos determinaron si los pacientes eran de bajo riesgo, intermedio -si tenían cuatro a cinco factores de riesgo- y, si tenían más de seis factores de riesgo, en el grupo de alto riesgo. Y determinaron que aquellas personas en el grupo de alto riesgo tienen una incidencia mayor de enfermedad cardiovascular a cualquier momento después del trasplante, particularmente luego de los 5 o 10 años podemos ver que esa tendencia todavía continúa. Ellos tienen ocho veces más la posibilidad de desarrollar enfermedad cardiovascular, comparada a aquellos de bajo riesgo.

(11:03) Complicaciones tempranas. Ahora me gustaría hablar un poco de las complicaciones tempranas que ocurren antes de los 100 días del trasplante hematopoyético. Quiero hacer énfasis en la hipertensión, la arritmia llamada fibrilación auricular, pericarditis, y la insuficiencia cardíaca.

(11:22) Hipertensión. La hipertensión es esa presión arterial alta sostenida por más de 130/80 mm de mercurio, que ocurre en aproximadamente el 18 por ciento de los pacientes que sobreviven el trasplante hematopoyético. Por lo general, la alta tensión no manifiesta síntomas en los pacientes, es decir es asintomática. Sin embargo, cuando es muy alta, algunos pacientes pueden desarrollar dolor de cabeza, pueden ver manchas brillantes que llamamos escotomas brillantes, que son como manchitas o lucecitas, o pueden tener sangrados nasales también.

(12:01) La hipertensión aumenta significativamente el riesgo de desarrollar enfermedades coronarias y arteriales. Eventualmente puede desembocar en complicaciones como infartos al miocardio, insuficiencia cardíaca y arritmias.

(12:17) Nosotros recomendamos a nuestros pacientes que ellos lleven un registro de su presión arterial, como este señor usando este mecanismo de control de la presión arterial y registrando los números y trayéndolos a la visita clínica. Si la presión arterial es constantemente mayor a 130/80, se considera que es posible que el paciente requiera intervención con medicación. También se recomienda dieta baja en sodio, es decir, baja en sal, y ejercicio también.

(12:51) Fibrilación auricular. La otra complicación de la que me gustaría hablar es la arritmia llamada fibrilación auricular, que es un ritmo cardíaco irregular y rápido. Es bastante común luego del trasplante. Se ve en un 2 a 10% de los pacientes que reciben el trasplante hematopoyético. Y esto es importante porque esta condición puede predisponer a la gente a desarrollar pequeños coágulos dentro del corazón que pueden diseminarse en el cuerpo, principalmente al cerebro, y puede producir un accidente cerebrovascular o ACV.

(13:29) Factores de riesgo de la fibrilación auricular. También la fibrilación auricular incrementa el riesgo de insuficiencia cardíaca y otras complicaciones.

(13:35)  Cuáles son esas personas que están a mayor riesgo de desarrollar fibrilación auricular luego del trasplante? Personas de edad avanzada -60 años o más-, personas que tengan hipertensión de base y aquellos que hayan estado expuestos a medicaciones como el melfalán o la ciclofosfamida, o la radiación torácica durante el tratamiento.

(14:00) Síntomas de la fibrilación auricular. Cuáles son los síntomas de la fibrilación auricular? Los pacientes van a manifestar palpitaciones. Pueden chequearse el pulso, y pueden determinar que el pulso es irregular. Pueden tener dificultad para respirar, cansancio y dolor de pecho. Su médico puede determinar que usted tiene fibrilación auricular cuando examinan su pulso y luego deben obtener un electrocardiograma para confirmar el diagnóstico.

(14:26) Existen medicinas para controlar la frecuencia cardíaca y mantener el ritmo del corazón. También en algunos pacientes, dependiendo de un score que los cardiólogos y los médicos en general usamos para determinar si el paciente requiere anticoagulación, aunque sabemos que esto es un poquito dificultoso para nosotros. Especialmente en las primeras fases del trasplante, cuando de repente las plaquetas no están totalmente normalizadas, empezar anticoagulación sería un poquito riesgoso, y esto debe ser discutido entre el cardiólogo y el hematólogo.

(15:05) Insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca temprana ocurre cuando el músculo cardíaco no puede bombear suficiente sangre y satisfacer las necesidades de sangre y oxígeno del cuerpo. Nosotros vemos esto entre 5 a 33% de los pacientes que van hacia el trasplante, luego del trasplante. Los pacientes que están a mayor riesgo son aquellos de edad avanzada, que tengan hipertensión, y que hayan recibido drogas como la antraciclina y la radiación torácica.

(15:41) Síntomas de la insuficiencia cardíaca. Los síntomas de la insuficiencia cardíaca generalmente están relacionados con la dificultad para respirar, ya que como la bomba del corazón no está funcionando bien, toda esa sangre se almacena en el área pendiente de los pulmones. Y eso causa dificultad para respirar, tos. También esa sangre puede ir a las zonas declives de las piernas y los pies, lo cual causa hinchazón y edema de los pies, subida de peso, cansancio, dolor de pecho y confusión.

(16:14) El diagnóstico es clínico a través del examen físico, pero también necesitamos obtener un ecocardiograma donde nos determinaría si hay una eyección menor de la bomba cardíaca o si hay disfunción diastólica del corazón.

(16:32) Hay tratamientos para proteger al corazón cuando existe la insuficiencia cardíaca, así como diuréticos para manejar el edema que se desarrolla a raíz de la insuficiencia cardíaca.

(16:46) Pericarditis. La pericarditis es la hinchazón de este saco que recubre el corazón. Los factores de riesgo son aquellos pacientes que recibieron radiación torácica durante su tratamiento, para el linfoma generalmente. Ocurre en aproximadamente 3% de los pacientes y se manifiesta a través de un dolor torácico agudo en el centro del pecho o del lado izquierdo, que generalmente se exacerba cuando el paciente inspira. También puede estar asociado con dificultad para respirar y palpitaciones. Se requiere un ecocardiograma y un electrocardiograma para poder llegar al diagnóstico.

(17:30) Existe una medicina, un antiinflamatorio llamado colchicina que debe usarse en estos casos, pero con cuidado, ya que esta medicina puede tener interacciones con otras medicinas que usamos luego del trasplante.

(17:45) Complicaciones tardías. Ahorita me gustaría hablar de las complicaciones tardías que ocurren más allá de los 100 días postrasplante, que incluyen también la insuficiencia cardíaca tardía, la enfermedad valvular (me disculpan el typo, es valvular), y la enfermedad coronaria arterial.

(18:05) Insuficiencia cardíaca tardía. La insuficiencia cardíaca tardía se ha reportado en incluso 44 por ciento de los pacientes que reciben trasplante hematopoyético, pero sólo 28 por ciento de los pacientes generalmente reportan síntomas.

(18:20) Aquellas personas de edad avanzada que hayan recibido antraciclina, que hayan tenido factores de riesgo cardiovasculares, como diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, y aquellos pacientes que desarrollaron enfermedad de injerto contra huésped, están a mayor riesgo de desarrollar esta complicación tardía.

(18:42) Se manifiesta como la insuficiencia cardíaca temprana, con dificultad para respirar, tos, edemas, e incremento del peso. El diagnóstico es similar, clínico y con el uso del ecocardiograma. Existen medicinas también para proteger el corazón y reducir la complicación del edema relacionada con la insuficiencia cardíaca.

(19:05) Enfermedad coronaria arterial. La enfermedad coronaria arterial representa un compromiso del flujo sanguíneo de las arterias coronarias que son las arterias que nutren el corazón. Esto se puede manifestar con angina de pecho, es decir, dolor de pecho durante la actividad física. También si hay una oclusión total de una de las arterias del corazón puede ocurrir un infarto del corazón, manifestado con un dolor de pecho bastante importante que vamos a describir luego, e incluso la muerte súbita puede ocurrir.

(19:41) El riesgo aumenta más de cuatro veces en pacientes con factores de riesgo. Los síntomas generalmente son un dolor opresivo en el medio del pecho, en el lado izquierdo, que también se puede irradiar hacia la mandíbula o hacia el brazo izquierdo, dificultad para respirar, palpitaciones y mareo pueden ocurrir.

(20:04) El diagnóstico se hace a través de una prueba de esfuerzo, pero si el paciente manifiesta este dolor de pecho, el siguiente paso sería hacer un electrocardiograma y, si hay evidencia de isquemia, se debe llevar al paciente inmediatamente a un cateterismo cardíaco.

(20:24) Hay tratamientos, hay medicinas para proteger el corazón. También el uso de aspirinas y medicinas para controlar el colesterol son recomendadas a este punto y, como dije, aquellos que estén a riesgo de una trombosis inminente, el cateterismo cardíaco y la colocación de los stents a veces son necesarios.

(20:46) Enfermedad valvular. La enfermedad valvular es una afectación de las válvulas del corazón. Las válvulas son las que están entre las aurículas, que son las cámaras bajas del corazón o cámaras pequeñas, y los ventrículos, que son las cámaras más grandes, o entre las cámaras grandes, los ventrículos, y la circulación general. Estas válvulas son importantes. Pueden estar afectadas durante el uso de radiación torácica durante el tratamiento oncológico, y las válvulas más afectadas son la aórtica y la mitral.

(21:26) Síntomas de la enfermedad valvular. Los síntomas de la enfermedad valvular pueden variar. Pacientes pueden registrar palpitaciones, dificultad para respirar, o dolor de pecho, mareo, el desmayo puede ocurrir y la fatiga. Generalmente se requiere un ecocardiograma para poder determinar si hay un tipo de afección valvular.

(21:47) Existen medicaciones para tratar de aliviar la presión del corazón. Sin embargo, las intervenciones para reparar las válvulas a veces son necesarias.

(22:00) Prevención de enfermedades cardiovasculares. Habiendo discutido las posibles complicaciones cardiovasculares del trasplante, ahorita viene la parte de cómo prevenir eso, cómo podemos prevenir esas complicaciones. Para eso muchos médicos utilizan el ABCDE del que voy a hablar en este momento.

(22:19) La A se refiere a la Aspirina y a evaluar el riesgo cardiovascular. Este riesgo cardiovascular es evaluado por el médico, el cual determinaría si el paciente debe tomar una dosis baja de aspirina.

(22:35) B, de una buena presión arterial. Mantener una presión arterial de menos de 130/80 es esencial. Como dije, hay medicinas que pueden aumentar la presión arterial durante y luego del trasplante, por lo cual es importante monitorizar esto muy cercanamente.

(22:55) C viene para colesterol y enfermedad coronaria y cigarrillo. Evaluar el riesgo de enfermedad cardiovascular es importante en cada paciente. A veces se recomienda el uso de una estatina, que es una medicina para bajar el colesterol, y a todos los pacientes se les debe recomendar dejar de fumar, no solo antes del trasplante, pero durante y luego. De hecho, en muchas instituciones el fumar es una contraindicación para el trasplante alogénico o autólogo.

(23:30) Continúo con D, dieta y diabetes. Monitorizar muy bien la glucosa, particularmente con los pacientes diabéticos hay medicinas que generalmente se deben ajustar o añadir como la metformina y la insulina. También recomendar una dieta rica en frutas, vegetales, nueces, pescado, y bajas en grasas saturadas es importante durante este periodo.

(23:56) La E es para ejercicio y ecocardiograma. Se recomienda ejercitarse al menos 150 minutos por semana con ejercicios de intensidad moderada, o 75 minutos a la semana con ejercicio vigoroso que lo haga sudar. Esas son las recomendaciones y el ecocardiograma es a discreción del doctor que lo evalúe.

(24:20) Sobreviviendo la terapia de células CAR T. Probablemente ya han oído hablar de la terapia CAR T como unas células T anti receptor  de antígeno quimérico, que es una terapia muy prometedora para el tratamiento de muchísimos cánceres hematológicos.

(24:35) Esta terapia tiene ciertos eventos adversos relacionados con esta interacción entre el CAR T y la célula cancerígena. Durante esa interacción se liberan muchísimas sustancias inflamatorias que llamamos citocinas y que puede crear un síndrome llamado síndrome de liberación de citocinas y neurotoxicidad neurológica.

(24:59) Me quiero enfocar en el término síndrome de liberación de citocinas, ya que esto puede producir fiebre, una bajada de la tensión, taquicardia, falta de oxígeno.

(25:10) En cuanto a los eventos cardiovasculares que ocurren en aproximadamente 17 por ciento de los pacientes que reciben esta terapia celular, puede producir arritmias del corazón, miocardiopatía o o miocarditis, que es la inflamación del músculo cardíaco, insuficiencia cardíaca. Como dije, se ve en aproximadamente el 17 por ciento de los pacientes que reciben la terapia. Sin embargo, es muy raro,  pero pueden ser complicaciones que pueden llevar a la muerte; en muy pocos casos, pero incluso puede ocurrir.

(25:51) Es por eso que es indispensable diagnosticarlo inmediatamente a través del electrocardiograma, enzimas cardíacas, ecocardiograma, y hay varias medicinas que se pueden utilizar para disminuir esta cascada de inflamación que ocurre en el organismo. Una de esas medicinas es el tocilizumab. También están los esteroides que se pueden administrar para tratar de disminuir la tasa de eventos cardiovasculares.

(26:20) Conclusiones. Como conclusión, la terapia de células hematopoyéticas y la terapia CAR T han curado muchos cánceres hematológicos, prolongando las vidas de muchísimas personas. Sin embargo, los sobrevivientes todavía pueden presentar complicaciones cardíacas en el corto y largo plazo.

(26:37) Los factores de riesgo relacionados a estas complicaciones cardíacas están asociados con el tratamiento anterior al trasplante, como la exposición a antraciclina, radiación torácica, así como factores de riesgo hipertensión, diabetes, el uso del tabaco y, por supuesto, se relaciona con el tratamiento per se, la quimioterapia utilizada con el trasplante hematopoyético y las complicaciones luego del trasplante.

(27:07) La colaboración entre hematólogos y cardiólogos es crucial para limitar la toxicidad durante el tratamiento con células hematopoyéticas. Ciertas medicaciones y adoptar un estilo de vida sana son beneficiosos para las personas para evitar estas complicaciones.

(27:25) Por supuesto, mi recomendación más importante: en cualquier momento que ustedes desarrollen síntomas nuevos que los haga recordar de esta presentación, por favor llamen y contacten a su hematólogo inmediatamente para poder llevar las medidas necesarias para diagnosticar y tratarlo a la brevedad.

(27:48) Quiero agradecerle por esta oportunidad y estoy abierta a cualquier pregunta que haya del público.

Sesión de Preguntas y Respuestas

(27:58) [Julia Pan] Gracias, Dra. Sánchez-Pettito, por su excelente presentación. Ahora comenzaremos la sesión de preguntas y respuestas. Nuestra primera pregunta: Han pasado 7 años desde el trasplante y estoy empezando a desarrollar coágulos de sangre en las piernas. ¿Los pacientes que han recibido un trasplante, son más propensos a sufrir cáncer de sangre después?

(28:41) [Dra. Sánchez-Pettito] La pregunta es si los pacientes que recibieron trasplante hematopoyético tienen riesgo de desarrollar un cáncer luego. Sí, exactamente. Los pacientes que reciben terapia hematopoyética reciben quimioterapia, radiación. Hay un riesgo de 5 al 10% de desarrollar algún tipo de cáncer en el futuro relacionado con la sangre o relacionado con otros órganos como el colon, etcétera. Así que sí hay una relación en ese aspecto.

(29:20) [Julia Pan] Gracias, Doctora. La siguiente pregunta: Soy un sobreviviente de un trasplante desde hace doce años, con antecedentes familiares de enfermedad cardíaca. ¿Debería consultar a un cardiólogo, incluso si no tengo síntomas de problemas cardíacos en este momento?

(29:44) [Dra. Sánchez-Pettito] Yo le recomendaría que hable con lo que llamamos aquí primary care physician, su médico de cabecera. El médico de cabecera podría desarrollar un score con el que se puede determinar su riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, pero a eso obviamente hay que añadirle el hecho de que usted tuvo trasplante hematopoyético.

(30:06) Así que yo creo que, a pesar de que no tenga síntomas, si tiene una historia familiar, que su médico de cabecera evalúe y considere si es de alto riesgo. Yo creo que mandarlo a un cardiólogo sería bastante recomendable. Pero de nuevo, yo diría que tendría que hablar con su médico de cabecera o con su médico de trasplante también.

(30:31) [Julia Pan] Gracias, Doctora. La siguiente pregunta: ¿Aumenta el riesgo de tener problemas cardíacos después de la terapia con células CAR T?

(30:45)  [Dra. Sánchez-Pettito] Sí. Hemos visto un incremento de eventos cardiovasculares. Casi 20% de los pacientes desarrollan algún tipo de complicación. Generalmente es temprano y generalmente el uso de estas medicinas llamadas tocilizumab y esteroides, al controlar la inflamación del síndrome de liberación de citocinas, se puede por lo menos controlar los eventos cardíacos relacionados con CAR T. Pero sí hemos visto eventos cardíacos con el CAR T.

(31:21) [Julia Pan] Gracias, Doctora. Otra pregunta de la audiencia:  Muchas gracias por esta presentación. Para las condiciones del corazón, como por ejemplo, coronaria arterial. Ha visto que pacientes con EICH o enfermedad de injerto contra huésped, toleran algo como un stent o cirugía de baipás coronario (CABG) bien?

(31:47) [Dra. Sánchez-Pettito] Sí. Esta es una buena pregunta. Luego del trasplante, si los pacientes desarrollan enfermedad coronaria y requieren un stent, yo he visto que los pacientes pueden obtener un stent. El problema es si se desarrollan estas complicaciones tempranamente cuando, por ejemplo, las plaquetas están todavía muy bajas, no han hecho lo que llamamos engraftment de las plaquetas.

(32:18) Eso es importante porque al momento de colocar un stent se requiere utilizar aspirina y otra medicina llamada clopidrogel por varios meses, que son básicamente antiagregantes, similares a los anticoagulantes. Entonces hay que ser muy precavido con el uso de estas medicinas y el stent cuando las plaquetas están muy bajas.

(32:42) Cuando los pacientes tienen enfermedad de injerto contra huésped, se puede decir que el sistema vascular puede ser afectado. Si ellos desarrollan la enfermedad, pero está estable, y desarrollan enfermedad coronaria y requiere un stent, yo creo que es posible que ellos puedan llevar a cabo el procedimiento y tolerarlo.

(33:09) Lo que no estoy segura es sobre el CABG. El CABG es básicamente el bypass cardíaco. Le digo por qué? Porque el primer año de trasplante, esto es una cirugía invasiva y, por lo general, nosotros no recomendamos cirugías invasivas por el primer año de trasplante.

(33:29) Así que yo veo que un CABG o un bypass no estaría recomendado por el primer año si el paciente además tiene enfermedad de injerto contra el huésped. Eso sería una decisión en la cual el paciente, el doctor de trasplante y el cardiólogo deberían hablar para ver si es candidato. Pero el primer año de trasplante, este tipo de cirugía generalmente no se puede realizar.

(33:58) [Julia Pan] Gracias, Doctora. Siguiente pregunta:  La terapia de células CAR T afectará mi fibrilación auricular Afib?

(34:08) [Dra. Sánchez-Pettito] Sí, es posible. Es posible porque muchos de los pacientes desarrollan esta liberación de citocinas luego del CAR T. Entonces es posible que pacientes que tengan una historia de fibrilación auricular puedan desarrollar fibrilación auricular durante esa complicación.

(34:26) Sin embargo, no es necesariamente una contraindicación para recibir las células T. Lo que recomendaría es que hablara con su hematólogo, porque a veces se puede remitir al paciente a un cardiólogo, a una evaluación cardiológica, para asegurarse de que el paciente esté tomando los betabloqueantes, las medicinas necesarias para controlar bien el corazón, y tener un plan bien definido para cuando el paciente vaya a la terapia CAR T, para tratar de disminuir el riesgo de que la fibrilación auricular ocurra de nuevo. Así que no es una contraindicación para la terapia CAR T, pero sí debería ser bien compensada antes de recibir la terapia.

(35:10) [Julia Pan] Muchas gracias, Doctora. Siguiente pregunta: ¿Puede un trasplante alogénico provocar hipertensión arterial?

(35:20) [Dra. Sánchez-Pettito] Sí. El trasplante alogénico, por muchos motivos como los que mencioné, yo diría que el haber recibido quimioterapia, por ejemplo, puede ser unos de los factores de riesgo, y las medicinas que usamos luego del trasplante. El tacrolimus, que es una medicina que usamos mucho en los Estados Unidos para prevenir la enfermedad de injerto contra el huésped, es una medicina que puede incrementar la presión arterial. Aunque la utilizamos por unos meses, digamos 3 a 6 meses y luego, una vez que retiramos la medicina, la tensión arterial tiende a mejorar. A muchos de mis pacientes incluso le detenemos la medicina para la tensión.

(36:06) Existen otras medicinas que se usan después del trasplante como terapias de mantenimiento. Pacientes con leucemia mieloide crónica, por ejemplo, hay muchos pacientes que se mantienen en Ponatinib o Dasatinib, que son medicinas para lo que llamamos TKI, y ellos también tienen el riesgo de hipertensión, entre otras cosas. Lo importante es chequear la tensión frecuentemente, y avisar al médico si la tensión consistentemente está muy elevada.

(36:46) [Julia Pan] Gracias, Doctora. Siguiente pregunta: Es normal tener episodios de palpitaciones después de un trasplante de médula ósea?

(37:00)  [Dra. Sánchez-Pettito] No debería. Sobre todo si la hemoglobina está normal, si no requiere transfusiones de sangre. Yo diría que en ese caso, si desarrolla palpitaciones, mi recomendación sería que hable con su doctor de trasplante. Es posible que requiera que lo examinen, que le hagan un electrocardiograma. Si el electrocardiograma no revela nada, generalmente se debe colocar un monitor holter, que es un monitor que va a evaluar la frecuencia cardíaca por varios días. Lo ideal sería remitirlo también a un cardiólogo.

(37:42) Otra de las cosas que se puede chequear es su función tiroidea, porque a veces la función tiroidea puede causar fibrilación auricular u otras arritmias. Pero no, no es normal tener palpitaciones. O sea, es mejor hablar con el doctor y que lo evalúen, para poder ver que esto no sea relacionado con una arritmia.

(38:06) [Julia Pan] Gracias, Doctora. Siguiente pregunta: ¿Qué puede hacer un sobreviviente de TMO después de un trasplante para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca?

(38:24) [Dra. Sánchez-Pettito] Esa es una excelente pregunta. Yo diría seguir el algoritmo del ABC. Con su hematólogo, evaluar la posibilidad de ver a qué riesgo está de enfermedad cardiovascular, evaluar si es candidato para usar dosis bajas de aspirina, si es candidato para una estatina para bajar el colesterol. Mantener una tensión controlada es también muy importante. Una dieta rica en frutas, vegetales, nueces, pescados.

(38:56) Si sufre del azúcar, debe monitorear el azúcar muy bien, y tomar las medicinas para la diabetes, y ejercitarse. Como dije, varias veces a la semana, ejercitarse todos los días. Inicialmente, luego del trasplante, yo diría a tolerancia, porque los pacientes a veces están cansados y, poco a poco, mientras la fatiga mejora, ejercitarse más. Lo último sería evidentemente estar en comunicación con su doctor para en caso de que desarrolle cualquier nuevo síntoma no espere, consulte con su hematólogo, con su médico de cabecera.

(39:40) [Julia Pan] Muchísimas gracias, Doctora. Siguiente pregunta: ¿Debería consultar a un cardiooncólogo después del trasplante de Afib en lugar de a un cardiólogo habitual?

(39:53) [Dra. Sánchez-Pettito] Esa es una excelente pregunta. Si su centro cuenta con un servicio de cardio oncología, mi preferencia sería que su doctor lo remita al cardio oncólogo. Los cardiólogos son excelentes, por supuesto, pero el cardio oncólogo pasó por un entrenamiento extra relacionado particularmente con la oncología y complicaciones cardiovasculares luego del tratamiento oncológico. Así que yo diría que si puede ir con un  cardio oncólogo, mejor aún.

(40:29) [Julia Pan] Gracias, Doctora. Nos estamos quedando sin tiempo. Esta será nuestra última pregunta: Me han realizado varias tomografías computarizadas de tórax en los últimos años para detectar neumonía, infecciones por hongos y EICH pulmonar. ¿Afectan la salud de mi corazón?

(40:53) [Dra. Sánchez-Pettito] No necesariamente. El número de tomografías tiene que ser muy alto, más de lo que me está comentando la persona, como para poder afectar el corazón. La radiación con la tomografía no es suficiente como para causar complicaciones relacionadas con el corazón, a comparación de la radiación torácica que se usa para tratar los linfomas o la radiación corporal total que utilizamos como parte de nuestro condicionamiento. Esas son altas dosis de radiación, pero la radiación de la tomografía o de la radiografía de tórax no es suficiente para causar problemas cardíacos como lo describe la persona.

Cierre

(41:37) [Julia Pan] Muchísimas gracias, Doctora. En nombre de BMT InfoNet y nuestros socios, me gustaría agradecer a la Dra. Sánchez Petitto por una presentación muy útil. Y gracias a la audiencia por sus excelentes preguntas. Por favor, contáctese con BMT InfoNet si podemos ayudarlo de alguna manera. Gracias.

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